Prava trudnica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

20.03.2015.

Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju i Zakonu o ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu dece, trudnica i porodilja, a u skladu sa Ustavom Republike Srbije, trudnice su posebno zaštićena kategorija lica kojima se obezbeđuje obavezno zdravstveno osiguranje iz sredstava Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.

1. TRUDNOĆA KAO OSNOV OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

Pravni osnov obaveznog zdravstvenog osiguranja samo po osnovu trudnoće na teret Budžeta Republike Srbije, utvrđen je u članu 22. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju.
Trudnica može da bude osigurana u skladu sa navedenim članom 22. Zakona samo po osnovu trudnoće, ako ne ispunjava uslove za sticanje svojstva osiguranika iz člana 17. ovog zakona (ne ostvaruje sopstvene prihode kao zaposlena, preduzetnik, po osnovu ugovora kod kojih se za izvršen posao ostvaruje naknada i dr.) ili ako prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ne ostvaruje kao član porodice preko osiguranika kao nosioca osiguranja.
Dokazi za osiguranje trudnice po članu 22. stav 1. tačka 2) Zakona o zdravstvenom osiguranju su:
-   Lična karta,
-   Radna knjižica,
-   Dokaz o osnovu osiguranja supružnika, odnosno vanbračnog partnera,
-   Potvrda izabranog lekara – ginekologa o trudnoći,
-   Lična izjava trudnice da nije ostvarila pravo na obavezno zdravstveno osiguranje po članu 17. Zakona ili kao član porodice osiguranika iz čl. 17. i 23. Zakona.

2. OBIM KORIŠĆENjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE TRUDNICE

Trudnica sa overenom ili neoverenom ispravom o zdravstvenom osiguranju, bez obzira po kom osnovu je zdravstveno osigurana ( i ako nema prethodni staž zdravstvenog osiguranja) ima pravo na kompletnu zdravstvenu zaštitu, a ne samo na onu koja se odnosi na trudnoću.
Prethodni staž zdravstvenog osiguranja (tri meseca neprekidno ili šest meseci sa prekidima u poslednjih 18 meseci pre početka korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja) ne utiče na obim korišćenja zdravstvene zaštite trudnice.
Osigurano lice – trudnica za preglede i lečenja koja su vezana za trudnoću, kao i za lekove sa Liste lekova A, B, C i D ne plaća participaciju.

3. NAČIN KORIŠĆENjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE TRUDNICE

Trudnica koristi zdravstvenu zaštitu na osnovu izdate isprave o zdravstvenom osiguranju koja ne mora da bude overena u nadležnoj filijali RFZO.
Kada isprava o zdravstvenom osiguranju nije overena, trudnica ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu ako uz ispravu podnese i izveštaj lekara specijaliste ginekologije i akušerstva o postojanju trudnoće (Obrazac LIT). Izveštaj o utvrđenoj trudnoći, trudnica dobija od lekara specijaliste ginekologije i akušerstva prilikom njene prve posete lekaru u toku koje je utvrdio postojanje trudnoće, odnosno prilikom prve posete trudnice lekaru sa neoverenom zdravstvenom knjižicom. Izveštaj o postojanju trudnoće, trudnici može da izda i lekar u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno u lekarskoj ordinaciji sa kojom Republički fond nije zaključio ugovor, ako je postojanje trudnoće utvrđeno u takvoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno lekarskoj ordinaciji.
Pravo na preglede i lečenje bolesti usta i zuba, izuzev protetskog zbrinjavanja trudnica sa overenom ili bez overene zdravstvene knjižice ostvaruje po Zakonu o zdravstvenom osiguranju i za korišćenje ove zdravstvene zaštite nije joj potrebna Potvrda za preglede i lečenje bolesti usta i zuba na „Obrascu S“ kao za većinu ostalih osiguranih lica.

4. PRAVO NA NAKNADU TROŠKOVA PREVOZA TRUDNICE

Trudnica ima pravo na naknadu troškova prevoza radi korišćenja zdravstvene zaštite sa overenom ili bez overene isprave o zdravstvenom osiguranju, kada zdravstvenu zaštitu koristi van područja matične filijale po uputu izanranog lekara, zdravstvene ustanove ili nadležne lekarske komije. Trudnici pripada pravo na naknadu troškova prevoza ako je zdravstvena ustanova udaljena najmanje 50 kilometara od mesta njenog stanovanja.

5. PRAVO NA NAKNADU ZARADE TRUDNICE

Trudnica koja je osigurana isključivo kao zaposlena, preduzetnik ili verski službenik sa overenom ispravom o osiguranju, dokazom o plaćenim dospelim doprinosima i drugim propisanim ispravama ima pravo na isplatu naknade zarade na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja od 31. dana privremene sprečenosti za rad.
Trudnice sa neoverenom ispravom o osiguranju nemaju pravo na naknadu zarade za vreme privremene sprečenosti za rad.

5.1 OSNOV ZA NAKNADU ZARADE

Ako je pre otvaranja bolovanja navedeni osiguranik - trudnica imala staž civilnog zdravstvenog osiguranja (bila zdravstveno osigurana u RFZO po bilo kom osnovu) u trajanju od najmanje tri meseca neprekidno ili šest meseci sa prekidima u poslednjih 18 meseci osnov za obračun naknade zarade osiguranika zaposlene trudnice, čini prosečna zarada u prethodna tri meseca pre meseca u kojem je nastupila privremena sprečenost za rad. Ako trudnica nije ostvarila zaradu za tri kalendarska meseca koja prethode mesecu u kojem je nastupila privremena sprečenost za rad, osnov za naknadu zarade čini prosečan iznos zarade za vreme za koji je ostvarila zaradu uz ograničenje propisanog najvišeg osnova za naknadu zarade, odnosno zarada koju bi ostvarila u mesecu za koji se isplaćuje naknada zarade da nije nastupila privremena sprečenost za rad ako nije ostvarila zaradu ni u jednom od tri meseca koja prethode mesecu pre nastupanja privremene sprečenosti za rad.
Osnov za naknadu zarade za osiguranike-trudnice preduzetnike i verske službenike koje ispunjavaju uslov u pogledu prethodnog osiguranja, čini prosečna mesečna osnovica na koju je plaćen doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje u skladu sa zakonom, utvrđena u kalendarskom tromesečju koje prethodi tromesečju u kojem je nastupio slučaj po kojem se stiče pravo na naknadu zarade, a ako je u prethodnom tromesečju po tom osnovu osiguranja bila osigurana kraće, osnov za naknadu zarade čini osnovica na koju je plaćen doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje, utvrđena prema vremenu za koje je bila osigurana u prethodnom tromesečju. Ako trudnica u prethodnom tromesečju nije obavljala delatnost preduzetnika, odnosno versku funkciju, osnov za naknadu zarade čini osnovica utvrđena za tekuće kalendarsko tromesečje.
Osiguranik trudnica koja nema staž zdravstvenog osiguranja , a ima puni fond radnih sati ima pravo na isplatu minimalne zarade, kao i slučaju za vreme dok poslodavac ne vrši isplatu zarade zaposlenima, a obračunava i uplaćuje doprinos – ali ne duže od tri meseca.

5.2 VISINA NAKNADE ZARADE

Od 01. januara 2014. godine, naknada zarade u slučaju privremene sprečenosti za rad zbog bolesti ili komplikacije u vezi sa održavanjem trudnoće obezbeđuje se u iznosu od 100% od osnova za naknadu zarade.
U slučaju privremene sprečenosti za rad zbog bolesti ili komplikacije u vezi sa održavanjem trudnoće, za prvih 30 dana privremene sprečenosti za rad koju isplaćuje poslodavac iz svojih sredstava, visina naknade zarade obezbeđuje se u iznosu od 100% od osnova za naknadu zarade.
U slučaju privremene sprečenosti za rad zbog bolesti ili komplikacije u vezi sa održavanjem trudnoće, počev od 31. dana privremene sprečenosti za rad, visina naknade zarade obezbeđuje se u iznosu od 100% od osnova za naknadu zarade, s tim što se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbeđuje iznos od 65% od osnova za naknadu zarade, kao i iznos od 35% od osnova za naknadu zarade iz sredstava budžeta Republike.
Republički fond za zdravstveno osiguranje sredstva u iznosu od 65% od osnova za naknadu zarade prenosi na račun poslodavca, a sredstva u iznosu od 35% od osnova za naknadu zarade prenosi na račun osiguranika-trudnice.
U toku je izmena i dopuna Zakona o zdravstvenom osiguranju, kojom je, između ostalog, predviđeno da se sredstva u iznosu od 100% prenose na račun poslodavca radi bržeg i lakšeg ostvarivanja prava na naknadu zarade.
Zaposleni u Republičkom fondu deo su radne grupe formirane na osnovu zaključka Vlade Republike Srbije, rešenjem Ministarstva zdravlja RS, a koja je angažovana na izradi izmena i dopuna zakona.
Republički fond za zdravstveno osiguranje je prethodno, u februaru mesecu 2014. godine, podnosio inicijativu za izmenu zakona u smislu isplate celokupne naknade zarade trudnica na račun poslodavca, o čemu su predstavnici RFZO obavestili Zaštitnika građana na sastanku koji je održan u aprilu mesecu 2015. godine u cilju unapređenja ostvarivanja prava trudnica na zdravstvenu zaštitu.

5.3 POTREBNA DOKUMENTACIJA ZA UTVRĐIVANjE PRAVA I ISPLATU NAKNADE ZARADE ZA VREME PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD ZBOG BOLESTI I KOMPLIKACIJE U VEZI SA ODRŽAVANjEM TRUDNOĆE ZA ZAPOSLENE TRUDNICE

1) Fotokopija ugovora o otvaranju posebnog računa za isplatu naknade zarade (samo kada poslodavac prvi put ima zaposlenog koji je privremeno sprečen za rad ili u slučaju promene posebnog računa za isplatu naknade zarade)

2) Izvod iz pojedinačne poreske prijave za poreze i doprinose po odbitku, za mesec za koji se potražuje naknada zarade, kada poslodavac prvi put podnosi dokumentaciju za utvrđivanje prava i isplatu naknade zarade za taj mesec

3) Potvrda o ostvarenoj zaradi za utvrđivanje osnova za obračun naknade zarade u duplikatu-Obrazac OZ -7 u bruto iznosu (tri meseca koja prethode mesecu u kome je nastupila privremena sprečenost za rad ili pretpostavljena zarada za mesec za koji se isplaćuje naknada zarade iz sredstava RFZO)

4) Overene kopije platnih listića za mesece koji čine osnov za obračun naknade zarade iz Obrasca OZ-7

5) Izveštaj o privremenoj sprečenosti za rad (Obrazac OZ-6 – Doznaka), na poleđini obračunat, pečatiran i potpisan

6) Potvrda od poslodavca o tekućem računu i nazivu banke kod koje trudnica ima otvoren tekući račun ili fotokopija platne kartice trudnice

7) Spisak obračunatih - isplaćenih naknada zarade u duplikatu - Obrazac OZ-10, uredno popunjeni overeni i potpisani (dva potpisa)

8) Potvrda o kretanju (porastu-smanjenju) zarada kod poslodavca za prvo usklađivanje osnova za naknadu zarade - Obrazac OZ-8, a za sva naredna usklađenja Potvrda o kretanju (porastu-smanjenju) zarada kod poslodavca za naredna usklađivanja osnova za naknadu zarade - Obrazac OZ-9

5.4 POTREBNA DOKUMENTACIJA ZA UTVRĐIVANjE PRAVA I ISPLATU NAKNADE ZARADE ZA VREME PRIVREMENE SPREČENOSTI ZA RAD ZBOG BOLESTI I KOMPLIKACIJE U VEZI SA ODRŽAVANjEM TRUDNOĆE ZA TRUDNICE PREDUZETNICE

1) Izveštaj o privremenoj sprečenosti za rad (Obrazac OZ-6 – Doznaka), na poleđini obračunat, pečatiran i potpisan

2) Fotokopija rešenja iz APR o privremenoj odjavi obavljanja delatnosti (ukoliko trudnica preduzetnica nema zaposlene)

3) Uverenje iz nadležne Poreske uprave o visini bruto osnovice za prethodni kvartal za koji su plaćeni doprinosi i o izmirenim dospelim doprinosima do datuma podnošenja dokumentacije za utvrđivanje prava i isplatu naknade zarade za vreme privremene sprečenosti za rad.

6. PRAVO NA REFUNDACIJU TROŠKOVA OSIGURANIM LICIMA- TRUDNICAMA

Osigurano lice – trudnica ima pravo na refundaciju troškova za zdravstvenu uslugu, dijagnostiku, lek, odnosno medicinsko sredstvo u vezi sa trudnoćom koje je platila u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite, odnosno u privatnoj praksi zbog nemogućnosti da joj se u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite obezbedi zdravstvena usluga ili dijagnostika radi čijeg obavljanja je upućena, odnosno lek ili medicinsko sredstvo koje joj je propisano.
Rok u kome je zdravstvena ustanova dužna da pruži propisanu zdravstvenu uslugu, dijagnostiku, obezbedi lek ili medicinsko sredstvo iznosi 3 dana od dana javljanja trudnice zdravstvenoj ustanovi, a postupak refundacije je pojednostavljen, jer nije obavezno izdavanje posebne potrvrde od zdravstvene ustanove da zdravstvenu uslugu nije mogla da pruži.
Za refundaciju troškova trudnica podnosi zahtev matičnoj filijali uz koji prilaže medicinsku dokumentaciju (uput izabranog lekara, izveštaje lekara specijaliste i sl.), račun o plaćenim troškovima i fotokopiju zdravstvene knjižice.
Ako matična filijala u sprovedenom postupku utvrdi da je zahtev osnovan, izvršiće refundaciju troškova trudnici u visini stvarnih troškova.

7. PRAVO TRUDNICE NA MEDICINSKO -TEHNIČKA POMAGALA PO OSNOVU TRUDNOĆE KOJA SE OBEZBEĐUJU NA TERET SREDSTAVA OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

Osigurano lice - trudnica koja je obolela od šećerne bolesti i koja se leči insulinom ima pravo isključivo po osnovu trudnoće, bez obzira na godine života, na sledeća medicinsko-tehnička pomagala:
- 30-150 komada mesečno igala za pen špric ukoliko se leči insulinom propisanom u obliku karpula za pen špric ili karpula sa dozerom, koje propisuje izabrani lekar a koje se izdaju za period od tri meseca, za razliku od drugog odraslog osiguranog lica koje ima pravo na 30 komada mesečno igala za pen špric koje se izdaju za period od tri meseca,
- aparat za samokontrolu šećera u krvi, nezavisno od broja dnevnih doza, za razliku od drugog odraslog osiguranog lica koje ima pravo na navedeni aparat samo ako se nalazi na intenzivnoj konvencionalnoj terapiji (4 i više doza dnevno),
- test trake za aparat (sa ili bez lanceta) prema broju dnevnih doza insulina do 150 komada traka mesečno i do 150 lanceta ili do 30 umetaka za automatsku lancetu (lancetar) mesečno koje se izdaju na period od tri meseca, za razliku od drugog odraslog osiguranog lica koje ima pravo na test trake ako se nalazi na intenziviranoj konvencionalnoj terapiji (4 i više doza dnevno) ili na terapiji insulinskom pumpom 50 komada mesečno koje se izdaju na period od tri meseca,
Aparat za samokontrolu šećera u krvi i test trake za aparat (sa ili bez lanceta) osiguranom licu - trudnici propisuje izabrani lekar uz mišljenje lekara subspecijaliste endokrinologa ili specijaliste interne medicine uz saglasnost lekarske komisije prema mestu gde se nalazi izabrani lekar i overu matične filijale.
-spoljnu portabilnu insulinsku pumpu za vreme trudnoće ako je osigurano lice - trudnica obolela od D. Mellitus tip I lečena intenziviranom konvencionalnom terapijom, koja ima lošu glikoregulaciju, uz dva priložena nalaza glikoliziranog hemoglobina (Hb a 10) veći ili jednak 7% iz zdravstvene ustanove koja propisuje i izdaje medicinsko-tehničko pomagalo uz priložen nalaz ginekologa, ako postoje uslovi za dugotrajnu bezbednu primenu ovog vida insulinske terapije.
Spoljnu portabilnu insulinsku pumpu propisuje lekar specijalista interne medicine – endokrinolog zdravstvene ustanove tercijarnog nivoa uz mišljenje stručne komisije, saglasnost lekarske komisije prema mestu gde se nalazi izabrani lekar i overu matične filijale,
-potrošni materijal za osigurano lice - trudnicu koja dobije spoljnu portabilnu insulinsku pumpu (10 kom. katetera i 10 kom. špriceva mesečno) koji se izdaje na šestomesečnom nivou prvi put propisuje lekar specijalista interne medicine – endokrinolog zdravstvene ustanove tercijarnog nivoa, a za ostala propisivanja izabrani lekar uz mišljenje subspecijaliste endokrinologa zdravstvene ustanove tercijarnog nivoa, s tim što je uz svako propisivanje potrebna saglasnost lekarske komisije prema mestu gde se nalazi izabrani lekar i overa matične filijale.

8. VESTI

Isplata bolovanja