Права трудница из обавезног здравственог осигурања

20.03.2015.

Према Закону о здравственом осигурању и Закону о остваривању права на здравствену заштиту деце, трудница и породиља, а у складу са Уставом Републике Србије, труднице су посебно заштићена категорија лица којима се обезбеђује обавезно здравствено осигурање из средстава Републичког фонда за здравствено осигурање.

1. ТРУДНОЋА КАО ОСНОВ ОБАВЕЗНОГ ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА

Правни основ обавезног здравственог осигурања само по основу трудноће на терет Буџета Републике Србије, утврђен је у члану 22. став 1. тачка 2) Закона о здравственом осигурању.
Трудница може да буде осигурана у складу са наведеним чланoм 22. Закона само по основу трудноће, ако не испуњава услове за стицање својства осигураника из члана 17. овог закона (не остварује сопствене приходе као запослена, предузетник, по основу уговора код којих се за извршен посао остварује накнада и др.) или ако права из обавезног здравственог осигурања не остварује као члан породице преко осигураника као носиоца осигурања.
Докази за осигурање труднице по члану 22. став 1. тачка 2) Закона о здравственом осигурању су:
-   Лична карта,
-   Радна књижица,
-   Доказ о основу осигурања супружника, односно ванбрачног партнера,
-   Потврда изабраног лекара – гинеколога о трудноћи,
-   Лична изјава труднице да није остварила право на обавезно здравствено осигурање по члану 17. Закона или као члан породице осигураника из чл. 17. и 23. Закона.

2. ОБИМ КОРИШЋЕЊА ЗДРАВСТВЕНЕ ЗАШТИТЕ ТРУДНИЦЕ

Трудница са овереном или неовереном исправом о здравственом осигурању, без обзира по ком основу је здравствено осигурана ( и ако нема претходни стаж здравственог осигурања) има право на комплетну здравствену заштиту, а не само на ону која се односи на трудноћу.
Претходни стаж здравственог осигурања (три месеца непрекидно или шест месеци са прекидима у последњих 18 месеци пре почетка коришћења права из обавезног здравственог осигурања) не утиче на обим коришћења здравствене заштите труднице.
Осигурано лице – трудница за прегледе и лечења која су везана за трудноћу, као и за лекове са Листе лекова А, Б, Ц и Д не плаћа партиципацију.

3. НАЧИН КОРИШЋЕЊА ЗДРАВСТВЕНЕ ЗАШТИТЕ ТРУДНИЦЕ

Трудница користи здравствену заштиту на основу издате исправе о здравственом осигурању која не мора да буде оверена у надлежној филијали РФЗО.
Када исправа о здравственом осигурању није оверена, трудница остварује право на здравствену заштиту ако уз исправу поднесе и извештај лекара специјалисте гинекологије и акушерства о постојању трудноће (Образац ЛИТ). Извештај о утврђеној трудноћи, трудница добија од лекара специјалисте гинекологије и акушерства приликом њене прве посете лекару у току које је утврдио постојање трудноће, односно приликом прве посете труднице лекару са неовереном здравственом књижицом. Извештај о постојању трудноће, трудници може да изда и лекар у приватној здравственој установи, односно у лекарској ординацији са којом Републички фонд није закључио уговор, ако је постојање трудноће утврђено у таквој здравственој установи, односно лекарској ординацији.
Право на прегледе и лечење болести уста и зуба, изузев протетског збрињавања трудница са овереном или без оверене здравствене књижице остварује по Закону о здравственом осигурању и за коришћење ове здравствене заштите није јој потребна Потврда за прегледе и лечење болести уста и зуба на „Обрасцу С“ као за већину осталих осигураних лица.

4. ПРАВО НА НАКНАДУ ТРОШКОВА ПРЕВОЗА ТРУДНИЦЕ

Трудница има право на накнаду трошкова превоза ради коришћења здравствене заштите са овереном или без оверене исправе о здравственом осигурању, када здравствену заштиту користи ван подручја матичне филијале по упуту изанраног лекара, здравствене установе или надлежне лекарске комије. Трудници припада право на накнаду трошкова превоза ако је здравствена установа удаљена најмање 50 километара од места њеног становања.

5. ПРАВО НА НАКНАДУ ЗАРАДЕ ТРУДНИЦЕ

Трудница која је осигурана искључиво као запослена, предузетник или верски службеник са овереном исправом о осигурању, доказом о плаћеним доспелим доприносима и другим прописаним исправама има право на исплату накнаде зараде на терет средстава обавезног здравственог осигурања од 31. дана привремене спречености за рад.
Труднице са неовереном исправом о осигурању немају право на накнаду зараде за време привремене спречености за рад.

5.1 ОСНОВ ЗА НАКНАДУ ЗАРАДЕ

Ако је пре отварања боловања наведени осигураник - трудница имала стаж цивилног здравственог осигурања (била здравствено осигурана у РФЗО по било ком основу) у трајању од најмање три месеца непрекидно или шест месеци са прекидима у последњих 18 месеци основ за обрачун накнаде зараде осигураника запослене труднице, чини просечна зарада у претходна три месеца пре месеца у којем је наступила привремена спреченост за рад. Ако трудница није остварила зараду за три календарска месеца која претходе месецу у којем је наступила привремена спреченост за рад, основ за накнаду зараде чини просечан износ зараде за време за који је остварила зараду уз ограничење прописаног највишег основа за накнаду зараде, односно зарада коју би остварила у месецу за који се исплаћује накнада зараде да није наступила привремена спреченост за рад ако није остварила зараду ни у једном од три месеца која претходе месецу пре наступања привремене спречености за рад.
Основ за накнаду зараде за осигуранике-труднице предузетнике и верске службенике које испуњавају услов у погледу претходног осигурања, чини просечна месечна основица на коју је плаћен допринос за обавезно здравствено осигурање у складу са законом, утврђена у календарском тромесечју које претходи тромесечју у којем је наступио случај по којем се стиче право на накнаду зараде, а ако је у претходном тромесечју по том основу осигурања била осигурана краће, основ за накнаду зараде чини основица на коју је плаћен допринос за обавезно здравствено осигурање, утврђена према времену за које је била осигурана у претходном тромесечју. Ако трудница у претходном тромесечју није обављала делатност предузетника, односно верску функцију, основ за накнаду зараде чини основица утврђена за текуће календарско тромесечје.
Осигураник трудница која нема стаж здравственог осигурања , а има пуни фонд радних сати има право на исплату минималне зараде, као и случају за време док послодавац не врши исплату зараде запосленима, а обрачунава и уплаћује допринос – али не дуже од три месеца.

5.2 ВИСИНА НАКНАДЕ ЗАРАДЕ

Од 01. јануара 2014. године, накнада зараде у случају привремене спречености за рад због болести или компликације у вези са одржавањем трудноће обезбеђује се у износу од 100% од основа за накнаду зараде.
У случају привремене спречености за рад због болести или компликације у вези са одржавањем трудноће, за првих 30 дана привремене спречености за рад коју исплаћује послодавац из својих средстава, висина накнаде зараде обезбеђује се у износу од 100% од основа за накнаду зараде.
У случају привремене спречености за рад због болести или компликације у вези са одржавањем трудноће, почев од 31. дана привремене спречености за рад, висина накнаде зараде обезбеђује се у износу од 100% од основа за накнаду зараде, с тим што се из средстава обавезног здравственог осигурања обезбеђује износ од 65% од основа за накнаду зараде, као и износ од 35% од основа за накнаду зараде из средстава буџета Републике.
Републички фонд за здравствено осигурање средства у износу од 65% од основа за накнаду зараде преноси на рачун послодавца, а средства у износу од 35% од основа за накнаду зараде преноси на рачун осигураника-труднице.
У току је измена и допуна Закона о здравственом осигурању, којом је, између осталог, предвиђено да се средства у износу од 100% преносе на рачун послодавца ради бржег и лакшег остваривања права на накнаду зараде.
Запослени у Републичком фонду део су радне групе формиране на основу закључка Владе Републике Србије, решењем Министарства здравља РС, а која је ангажована на изради измена и допуна закона.
Републички фонд за здравствено осигурање је претходно, у фебруару месецу 2014. године, подносио иницијативу за измену закона у смислу исплате целокупне накнаде зараде трудница на рачун послодавца, о чему су представници РФЗО обавестили Заштитника грађана на састанку који је одржан у априлу месецу 2015. године у циљу унапређења остваривања права трудница на здравствену заштиту.

5.3 ПОТРЕБНА ДОКУМЕНТАЦИЈА ЗА УТВРЂИВАЊЕ ПРАВА И ИСПЛАТУ НАКНАДЕ ЗАРАДЕ ЗА ВРЕМЕ ПРИВРЕМЕНЕ СПРЕЧЕНОСТИ ЗА РАД ЗБОГ БОЛЕСТИ И КОМПЛИКАЦИЈЕ У ВЕЗИ СА ОДРЖАВАЊЕМ ТРУДНОЋЕ ЗА ЗАПОСЛЕНЕ ТРУДНИЦЕ

1) Фотокопија уговора о отварању посебног рачуна за исплату накнаде зараде (само када послодавац први пут има запосленог који је привремено спречен за рад или у случају промене посебног рачуна за исплату накнаде зараде)

2) Извод из појединачне пореске пријаве за порезе и доприносе по одбитку, за месец за који се потражује накнада зараде, када послодавац први пут подноси документацију за утврђивање права и исплату накнаде зараде за тај месец

3) Потврда о оствареној заради за утврђивање основа за обрачун накнаде зараде у дупликату-Образац ОЗ -7 у бруто износу (три месеца која претходе месецу у коме је наступила привремена спреченост за рад или претпостављена зарада за месец за који се исплаћује накнада зараде из средстава РФЗО)

4) Оверене копије платних листића за месеце који чине основ за обрачун накнаде зараде из Обрасца ОЗ-7

5) Извештај о привременој спречености за рад (Образац ОЗ-6 – Дознака), на полеђини обрачунат, печатиран и потписан

6) Потврда од послодавца о текућем рачуну и називу банке код које трудница има отворен текући рачун или фотокопија платне картице труднице

7) Списак обрачунатих - исплаћених накнада зараде у дупликату - Образац ОЗ-10, уредно попуњени оверени и потписани (два потписа)

8) Потврда о кретању (порасту-смањењу) зарада код послодавца за прво усклађивање основа за накнаду зараде - Образац ОЗ-8, а за сва наредна усклађења Потврда о кретању (порасту-смањењу) зарада код послодавца за наредна усклађивања основа за накнаду зараде - Образац ОЗ-9

5.4 ПОТРЕБНА ДОКУМЕНТАЦИЈА ЗА УТВРЂИВАЊЕ ПРАВА И ИСПЛАТУ НАКНАДЕ ЗАРАДЕ ЗА ВРЕМЕ ПРИВРЕМЕНЕ СПРЕЧЕНОСТИ ЗА РАД ЗБОГ БОЛЕСТИ И КОМПЛИКАЦИЈЕ У ВЕЗИ СА ОДРЖАВАЊЕМ ТРУДНОЋЕ ЗА ТРУДНИЦЕ ПРЕДУЗЕТНИЦЕ

1) Извештај о привременој спречености за рад (Образац ОЗ-6 – Дознака), на полеђини обрачунат, печатиран и потписан

2) Фотокопија решења из АПР о привременој одјави обављања делатности (уколико трудница предузетница нема запослене)

3) Уверење из надлежне Пореске управе о висини бруто основице за претходни квартал за који су плаћени доприноси и о измиреним доспелим доприносима до датума подношења документације за утврђивање права и исплату накнаде зараде за време привремене спречености за рад.

6. ПРАВО НА РЕФУНДАЦИЈУ ТРОШКОВА ОСИГУРАНИМ ЛИЦИМА- ТРУДНИЦАМА

Осигурано лице – трудница има право на рефундацију трошкова за здравствену услугу, дијагностику, лек, односно медицинско средство у вези са трудноћом које је платила у здравственој установи са којом је закључен уговор о пружању здравствене заштите, односно у приватној пракси због немогућности да јој се у здравственој установи са којом је закључен уговор о пружању здравствене заштите обезбеди здравствена услуга или дијагностика ради чијег обављања је упућена, односно лек или медицинско средство које јој је прописано.
Рок у коме је здравствена установа дужна да пружи прописану здравствену услугу, дијагностику, обезбеди лек или медицинско средство износи 3 дана од дана јављања труднице здравственој установи, а поступак рефундације је поједностављен, јер није обавезно издавање посебне потрврде од здравствене установе да здравствену услугу није могла да пружи.
За рефундацију трошкова трудница подноси захтев матичној филијали уз који прилаже медицинску документацију (упут изабраног лекара, извештаје лекара специјалисте и сл.), рачун о плаћеним трошковима и фотокопију здравствене књижице.
Ако матична филијала у спроведеном поступку утврди да је захтев основан, извршиће рефундацију трошкова трудници у висини стварних трошкова.

7. ПРАВО ТРУДНИЦЕ НА МЕДИЦИНСКО -ТЕХНИЧКА ПОМАГАЛА ПО ОСНОВУ ТРУДНОЋЕ КОЈА СЕ ОБЕЗБЕЂУЈУ НА ТЕРЕТ СРЕДСТАВА ОБАВЕЗНОГ ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА

Осигурано лице - трудница која је оболела од шећерне болести и која се лечи инсулином има право искључиво по основу трудноће, без обзира на године живота, на следећа медицинско-техничка помагала:
- 30-150 комада месечно игала за пен шприц уколико се лечи инсулином прописаном у облику карпула за пен шприц или карпула са дозером, које прописује изабрани лекар а које се издају за период од три месеца, за разлику од другог одраслог осигураног лица које има право на 30 комада месечно игала за пен шприц које се издају за период од три месеца,
- апарат за самоконтролу шећера у крви, независно од броја дневних доза, за разлику од другог одраслог осигураног лица које има право на наведени апарат само ако се налази на интензивној конвенционалној терапији (4 и више доза дневно),
- тест траке за апарат (са или без ланцета) према броју дневних доза инсулина до 150 комада трака месечно и до 150 ланцета или до 30 уметака за аутоматску ланцету (ланцетар) месечно које се издају на период од три месеца, за разлику од другог одраслог осигураног лица које има право на тест траке ако се налази на интензивираној конвенционалној терапији (4 и више доза дневно) или на терапији инсулинском пумпом 50 комада месечно које се издају на период од три месеца,
Апарат за самоконтролу шећера у крви и тест траке за апарат (са или без ланцета) осигураном лицу - трудници прописује изабрани лекар уз мишљење лекара субспецијалисте ендокринолога или специјалисте интерне медицине уз сагласност лекарске комисије према месту где се налази изабрани лекар и оверу матичне филијале.
-спољну портабилну инсулинску пумпу за време трудноће ако је осигурано лице - трудница оболела од D. Mellitus тип I лечена интензивираном конвенционалном терапијом, која има лошу гликорегулацију, уз два приложена налаза гликолизираног хемоглобина (Hb a 10) већи или једнак 7% из здравствене установе која прописује и издаје медицинско-техничко помагало уз приложен налаз гинеколога, ако постоје услови за дуготрајну безбедну примену овог вида инсулинске терапије.
Спољну портабилну инсулинску пумпу прописује лекар специјалиста интерне медицине – ендокринолог здравствене установе терцијарног нивоа уз мишљење стручне комисије, сагласност лекарске комисије према месту где се налази изабрани лекар и оверу матичне филијале,
-потрошни материјал за осигурано лице - трудницу која добије спољну портабилну инсулинску пумпу (10 ком. катетера и 10 ком. шприцева месечно) који се издаје на шестомесечном нивоу први пут прописује лекар специјалиста интерне медицине – ендокринолог здравствене установе терцијарног нивоа, а за остала прописивања изабрани лекар уз мишљење субспецијалисте ендокринолога здравствене установе терцијарног нивоа, с тим што је уз свако прописивање потребна сагласност лекарске комисије према месту где се налази изабрани лекар и овера матичне филијале.

8. ВЕСТИ

Исплата боловања