- На који начин се добија Картица здравственог осигурања (КЗО)?
Одговор:
Услов за подношење захтева за израду Картице је активна пријава на здравствено осигурање.
Након пријаве, захтев за израду КЗО се подноси у матичној филијали/испостави Републичког фонда за здравствено осигурање, односно у оној у којој је лице пријављено на здравствено осигурање или елктронски преко портала Е управа.
Цена израде КЗО без доставе на кућну адресу износи 400 рсд, а са доставом на адресу 540 рсд.
Процедура подношења захтева на шалтеру филијале/испоставе, као и подаци за уплату су наведени на сајту РФЗО и разликује се за физичка и правна лица. Информације са тим у вези објављене су овде.
Уколико лице жели да електронски поднесе захтев за израду КЗO, потребно је да се као физичко лице региструје на порталу Еуправа и прати даља упутства за подношење захтева за израду КЗО.
Приликом подношења захтева, неопходно је да са списка филијала и испостава РФЗО одабере матичну испоставу.
Рок за израду КЗО није прописан, али се до израде картице сва права из здравственог осигурања након подношења захтева несметано остварују на основу потврде ПЗК, која се издаје у матичној филијали/испостави РФЗО.
- Да ли је код промене презимена потребно прибављати нову КЗО?
Одговор:
Када дође до промене презимена, тј. податка који је видљив на КЗО, а не налази се само на чипу као што је адреса, након промене података у бази РФЗО, потребно је да осигураник или послодавац поднесу нови захтев за израду КЗО у испостави РФЗО, уз уплату предвиђених средстава. Зaхтев се може поднети и електронски преко портала Е управа, након извршене промене података и опозива КЗО.
Напомињемо да за запослена лица и чланове породице који су преко њега осигурани послодавац промену презимена и осталих података врши кроз Централни регистар, као и предузетници, за кориснике пензије промену врши ПИО фонд, за лица која остварују новчану накнаду по основу незапослености промену врши НСЗ, а осталим осигураницима се промена врши у матичној филијали/испостави РФЗО.
- Како поступити у случају када се изгуби КЗО?
Одговор:
У случају губитка картице матична филијала/испостава РФЗО издаје осигураном лицу нову картицу на основу писмене изјаве осигураног лица да је картица изгубљена. За издавање нове картице не врши се оглашавање да је картица неважећа.
То значи да је за издавање нове картице здравственог осигурања потребно да се матичној филијали/испостави достави изјава да је картица изгубљена и тада одмах може да се преда и захтев за израду нове КЗО уз достављање уплатнице са позивом на број општине/града.
Такође, након подношења захтева одмах ће бити издата и потврда ПЗК која се може користити до уручења нове КЗО.
- Како се незапослено лице пријављује на здравствено осигурање?
Одговор:
Незапослена лица која не остварују право на новчану надокнаду преко НСЗ, на здравствено осигурање се пријављују и оверавају једном годишње КЗО лично у филијали/испостави РФЗО према месту пребивалишта, те у том случају није нужна пријава на евиденцију Националне службе за запошљавање.
За пријаву је неопходна следећа документација:
- Лична карта,
- Доказ о приходима чланова уже породице ако живе на истој адреси (родитељи, супружник и деца). Лица која имају супружника достављају и његову личну карту. Ако је супружник запослен, пензионер, предузетник, пољопривредник и сл. онда се лице пријављује на осигурање као члан породице.
На шалтеру у филијали/испостави попуњава се Изјава о члановима породице и приходима по члану породице - Образац ЦЗ.
Под приходима који служе за утврђивање месечног износа прихода као цензуса за стицање својства осигураника се сматрају приходи осигураника, као и чланова његове породице остварени од:
1) зараде, пензије, као и уговорене накнаде свих чланова породице, у складу са законом
2) пољопривреде и шумарства
3) самосталне делатности
4) капитала
5) непокретности
6) капиталне добити
Што се тиче периода за који се приходи траже потребно је доставити потврду послодавца о висини исплаћене зараде у претходном месецу за чланове породице који остварују зараду, за пензионере доказ о висини последње исплаћене пензије (последњи чек, потврда банке).
Да би лице могло да буде осигурано по основу незапослености потребно је да су приходи по члану породице нижи од цензуса који је предвиђен Правилником о месечном износу прихода као цензусу за стицање својства осигураног лица.
Цензус за 2023. годину је објављен овде.
У случају да су примања већа од горенаведеног цензуса тада се лице укључује у обавезно здравствено осигурање и плаћа здравствено осигурање по решењу на месечном нивоу. Месечни износ доприноса за укључивање у обавезно здравствено осигурање за 2023. годину износи 3.607,57 дин. месечно.
Службено лице РФЗО које води поступак пријаве на осигурање,односно други поступак у оквиру остваривања права из обавезног здравственог осигурања, може да затражи додатне доказе (поред доказа наведених), ако оцени да је потребно да се докажу додатне чињенице за остваривање неког права из обавезног здравственог осигурања.
- Који је рок за исплату накнаде за време привремене спречености за рад услед болести (боловања)?
Одговор:
Рок за плаћање је 30 дана од дана када послодавац достави потпуну документацију Републичком фонду за задравствено осигурање. Све док послодавац не испуни обавезу достављања потпуне документације рок се не рачуна.
Списак документације која се доставља је објављен овде.
- Да ли је могуће рефундирати новац за операцију обављену у приватној здравственој установи?
Одговор:
Чланом 205. ст. 1. и 2. Закона o здравственом осигурању прописано је да здравственим установама, приватној пракси и другим правним лицима са којима није закључен уговор поводом остваривања права на здравствену заштиту могу се из средстава обавезног здравственог осигурања платити само здравствене услуге пружене осигураним лицима при указивању хитне медицинске помоћи, по ценама утврђеним актом о ценама здравствених услуга.
Ако је осигурано лице сносило трошкове за пружену хитну медицинску помоћ у здравственој установи, приватној пракси и другом правном лицу са којима није закључен уговор поводом остваривања права на здравствену заштиту, има право на накнаду плаћених трошкова из средстава обавезног здравственог осигурања до износа цене пружене здравствене услуге утврђене актом о ценама здравствених услуга.
На основу наведеног произилази да уколико лице плати за пружену хитну медицинску помоћ у приватној пракси, има право на накнаду плаћених трошкова из средстава обавезног здравственог осигурања по ценама које су уговорене са здравственим установама са којима је Републички фонд закључио уговор.
Хитна медицинска помоћ, у складу са чланом 60. ст. 1. и 2. Закона о здравственом осигурању јесте непосредна-тренутна медицинска помоћ која се пружа да би се избегло довођење осигураног лица у животну опасност, односно непоправљиво оштећење његовог здравља или смрт.
Под хитном медицинском помоћи, подразумева се и медицинска помоћ која се пружи у року од 12 сати од момента пријема осигураног лица у здравствену установу, односно приватну праксу да би се избегло довођење осигураног лица у животну опасност, односно непоправљиво оштећење његовог здравља или смрт.
Оправданост пружене хитне медицинске помоћи и неопходне здравствене заштите у поступку остваривања права осигураних лица из обавезног здравственог осигурања утврђују стручно-медицински органи Републичког фонда (нпр.лекарска комисија РФЗО-а).
Захтев за рефундацију сe подноси у филијали РФЗО у којој je лице обавезно здравствено осигурано уз достављање медицинске и рачунске документације. О основаности захтева одлучиваће филијала решењем на основу спроведеног управног поступка.
- На који начин је могуће рефундирати новац за прегледе обављене у приватној пракси?
Одговор:
Осигурано лице има право и на рефундацију трошкова за здравствене услуге за које није прописано утврђивање листе чекања, као што су дијагностички прегледи (лабораторијске анализе, рентген, ултразвучни и други прегледи), медицинска рехабилитација која се обавља на примарном нивоу здравствене заштите и специјалистичко-консултативни прегледи ради успостављања дијагнозе, уколико нису пружене у року од 30 дана од дана јављања здравственој установи у коју је упућено.
Рефундација је могућа за услуге које спадају у садржај и обим здравствене заштите који се обезбеђује из средстава обавезног здравственог осигурања, а чије трошкове је осигурано лице платило здравственој установи, односно приватној пракси.
Да би осигурано лице остварило право на рефундацију, неопходно је да му здравствена установа која није у могућности да у року од 30 дана пружи потребну здравствену услугу, изда потврду о немогућности пружања те услуге на обрасцу ПЗ. Након што од здравствене установе добије потврду, осигурано лице има могућност да о свом трошку здравствену услугу која није пружена у здравственој установи у коју је упућено, добије у допунском раду у здравственој установи, односно у приватној пракси, а да новац рефундира од филијале Републичког фонда где је здравствено осигуран.
Захтев за рефундацију подноси се у матичној филијали РФЗО, на обрасцу РЕФ 1 који се добија у филијали. Уз захтев се прилаже потврда о немогућности пружања услуге (образац ПЗ), упут, комплетна медицинска (нпр. специјалистички налаз...) и рачунска документација (оригинални фискални рачун и рачун на име и презиме).
Уколико филијала утврди да је захтев за рефундацију основан, новац ће осигураном лицу бити враћен у висини стварних трошкова, умањено за износ партиципације, ако осигурано лице има обавезу плаћања партиципације за пружену здравствену услугу.
-Ко има право на бањско лечење (продужену рехабилитацију) о трошку здравственог осигурања?
Одговор:
Правилником о медицинској рехабилитацији у стационарним здравственим установама специјализованим за рехабилитацију прописано је да су врсте индикација болести и повреда утврђене Листом индикација за коришћење продужене рехабилитације.
Такође је прописано да на предлог лекара или одговарајуће здравствене установе, оцену о упућивању осигураног лица на продужену рехабилитацију, као и дужину трајања већ започете продужене рехабилитације, даје лекарска комисија филијале, на основу увида у приложену медицинску документацију.
Уредбом о Плану мреже здравствених установа прописане су здравствене установе специјализоване за рехабилитацију у којима се обезбеђује продужена рехабилитација за индикациона подручја: 1) неуролошка обољења, 2) обољења срца и крвних судова: (1) обољења периферних крвних судова, 3) реуматска обољења, 4) обољења респираторног система, 5) повреде и обољења локомоторног система и 6) ендокринолошка обољења.
Да би остварило ово право, неопходно је да се осигурано лице обрати изабраном лекару, који ће на основу увида у медицинску документацију проценити да ли има право на продужену рехабилитацију и да ли је документација којом располажа валидна, те ће га након тога упутити на лекарску комисију. Комисија која ће донети одлуку да ли може да остварит то право у складу са важећим правним актима и у коју стационарну здравствену установу ће бити упућено, уколико испуњава прописане услове.
Дакле, упут даје изабрани лекар на основу мишљења специјалисте одговарајуће гране медицине у складу са листом индикација и након тога се сва документацију доставља лекарској комисији матичне филијале РФЗО.
Листа индикација која садржи списак неопходне документације је објављена овде.
- На који начин странац који привремено борави у Србији може да се осигура?
Одговор:
Лица које долазе из држава са којима није закључен међународни споразум о здравственом осигурању могу да се пријаве на здравствено осигурање ако имају пријављен привремени боравак у Републици Србији и ако им је у МУП-у додељен евиденциони број за странце.
Лице које долази у Републику Србију из државе са којом Република Србија има закључен међународни уговор може да буде обавезно здравствено осигурано под условом да није пријављено на здравствено осигурање у држави из које долази што доказује потврдом коју издаје фонд здравства те државе.
Странци се осигуравају по следећим основима:
- по сопственом основу осигурања ( нпр. запослени, фриленсер, предузетник у Републици Србији, корисник иностране пензије и др.)
- као члан породице који нема сопствени основ осигурања преко носиоца обавезног здравственог осигурања у РФЗО
- по основу укључивања у обавезно здравствено осигурање за лице које не може да буде обавезно здравствено осигурано по сопственом основу осигурања или не може да буде обавезно здравствено осигурано као члан породице преко носиоца обавезног здравственог осигурања.
Укључивање у обавезно здравствено осигурање врши се у филијали/испостави РФЗО према месту привременог боравка странца. Код укључивања у обавезно здравствено осигурање лице само плаћа допринос за обавезно здравствено осигурање који за 2023. годину износи 3.607,57 динара месечно.
Oсигураник који је укључен у обавезно здравствено осигурање треба да плаћа допринос за обавезно здравствено осигурање за себе, све док не буде по сопственом захтеву у филијали-испостави РФЗО одјављен са здравственог осигурања. То значи да уколико странац који је укључен у обавезно здравствено осигурање треба да напусти Републику Србију, да не би имао обавезу да плаћа и даље доприносе за здравствено осигурање потребно је да у филијали/испостави РФЗО у којој је пријављен на здравствено осигурање, пре напуштања Републике Србије, поднесе захтев за одјаву по основу укључивања у обавезно здравствено осигурање.
- Како се остварује право на здравствену заштиту за време привременог боравка у иностранству?
Одговор:
За време привременог боравка у иностранству осигураници РФЗО имају право на пружање хитне здравствене заштите.
Информације са тим у вези објављене су овде.
- Како се може сазнати очекивани датум пријема за услугу за које је лице стављено на листу чекања?
Одговор:
Листе чекања формирају, воде и ажурирају Здравствене установе.
Здравствене услуге за које се утврђују листе чекања су:
1. Преглед на компјутеризованој томографији (ЦТ) и магнетној резонанци (МР):
2. Дијагностичка коронарографија и/или катетеризација срца
3. Нехируршка реваскуларизација миокарда
4. Хируршка реваскуларизација миокарда
5. Уградња пејсмејкера и кардиовертер дефибрилатора (ICD)
6. Уградња вештачких валвула
7. Уградња графтова од вештачког материјала и ендоваскуларних графт протеза
8. Операција сенилне и пресенилне катаракте са уградњом интраокуларних сочива
9. Уградња имплантата у ортопедији (кукови и колена)
РФЗО не утиче на редослед на листи, већ само објављује на свом сајту податке које достави здравствена установа. Проверу очекиваног датума пријема је могуће извршити на основу заштићеног јединственог матичног броја грађана.
Хитна здравствена стања се збрињавају мимо листе чекања.
- На који начин се операција катаракте може обавити у приватној здравственој установи?
Одговор:
Услов за преусмеравање осигураника у приватну клинику ради обављања операције катаракте о трошку здравственог осигурања је да се налази на листи чекања у било којој државној установи.
Након уписа на листу чекања, лице може бити преусмерено у приватну установу тако што ће о томе обавестити запосленог из РФЗО који ће са њим контактирати телефоном након уписа или о томе може обавестити РФЗО тако што ће упутити допис на адресу: Републички фонд за здравствено осигурање, Јована Мариновића 2, 11040 Београд.
- Која медицинско техничка помагала се могу добити о трошку здравственог осигурања и где се преузимају?
Одговор:
Право на медицинско техничка помагала о трошку РФЗО се остварује у складу са Правилником о медицинско техничким помагалима која су обезбеђују из средстава обавезног здравственог осигурања
Листом помагала је дефинисано која помагала, за које индикације и на основу које документације се могу добити о трошку здравственог осигурања.
Осигураник се обраћа свом изабраном лекару који утврђује да ли су испуњени услови и да ли располаже свом неопходном документацијом, те га упућује у даљу процедуру.
Списак добављача код којих се прописано помагало може преузети објављен је овде.