Рефундација здравствених услуга које здравственa установa не може да пружи у року од 30 дана

Здравствене услуге које здравствена установа не може да пружи у року од 30 дана, oсигурана лица могу обавити у другој установи тј. приватној пракси, а трошкове истих осигуранику ће рефундирати Републички фонд за здравствено осигурање.

У складу са са Законом о здравственом осигурању, изабрани лекар упућује осигурано лице на амбулантно-специјалистичке прегледе или у другу одговарајућу здравствену установу, односно код другог даваоца здравствених услуга са којим је закључен уговор о пружању здравствене заштите, према медицинским индикацијама.

Здравствена установа са којом је матична филијала закључила уговор, дужна је да закаже специјалистичко-консултативни и дијагностички преглед за који није прописано утврђивање листе чекања, најкасније у року од 30 дана од дана јављања осигураног лица здравственој установи са лекарским упутом уколико преглед није хитан и ако се код здравствене установе не може обавити одмах по јављању осигураног лица на преглед.

Осигураном лицу које не може да буде примљено на заказани преглед у року од 30 дана од дана јављања здравственој установи, здравствена установа је дужна да на лекарском упуту упише и печатом овери датум заказаног прегледа или да му изда писану потврду (образац ПЗ). Потврду издаје она здравствена установа у коју је осигурано лице упућено од стране изабраног лекара.

У ситуацији када здравствена установа одбија да изда потврду, осигурано лице се може обратити заштитнику права осигураних лица у здравственој установи и поднети пријаву о повреди права из здравственог осигурања. У тим ситуацијама, заштитник права осигураних лица предузима неопходне активности како би се преглед осигураног лица обавио у прописаном року у здравственој установи у коју је исто и упућено. Уколико то није могуће, зашитиник права осигураних лица ће доставити писани одговор о поднетој пријави у којем се наводе све релевантне чињенице за поступак рефундације трошкова ако осигурано лице преглед обави у приватној пракси. Писани одговор заштитника права осигураних лица сматра се доказом о датуму јављања здравственој установи уместо потврде здравствене установе о разлозима због којих осигурано лице није примљено на преглед.

Осигурано лице може да обави потребни преглед (лабораторијске анализе, рендген прегледе, ултразвучне прегледе), медицинску рехабилитацију и специјалистичко-консултативне прегледе који се обављају на примарном нивоу здравствене заштите, као и специјалистичко-консултативне и дијагностичке прегледе који се обављају на секундарном и терцијарном нивоу здравствене заштите у приватној пракси и да након тога поднесе захтев матичној филијали за рефундацију плаћених трошкова за пружене здравствене услуге у приватној пракси (образац РЕФ 1) са документацијом која обухвата потврду здравствене установе (односно писани одговор заштитника), упут изабраног лекара, оригинални рачун о плаћеном прегледу и медицинску документацију.

Уколико филијала утврди да је захтев за рефундацију основан, новац ће осигураном лицу бити враћен у висини стварних трошкова, уз умањење за износ партиципације, ако осигурано лице има обавезу плаћања партиципације за пружену услугу.

Када рефундира средства осигураном лицу, Републички фонд умањује за тај износ пренос средстава здравственој установи која није пружила услугу у року од 30 дана.

У периоду 01.01-01.06.2016. године, заштитницима права осигураних лица је поднето више од 60 пријава о повреди права из здравственог осигурања, од тога 51 осигурано лице је поднело пријаву из разлога што први преглед није заказан у року од 30 дана (обављања ЕМНГ прегледа, немогућност обављања првог специјалистичко-консултативног прегледа код офталмолога, неуролога и васкуларног хирурга , као и на немогућност обављања РТГ снимања...), а 12 осигураних лица је поднело пријаву из немогућности обављања прегледа у здравственој установи, због квара апарата, најчешће колоноскопа, мамографа и гастроскопа. Здравствене установе које најчешће нису издавале потврде осигураним лицима су: Клинички центар Војводине, Клинички центар Ниш, ВМА, Општа болница Зрењанин, Дом здравља Трстеник, Здравствени центар Врање и др.

У периоду 01.01-01.06.2016. године филијалама Републичког фонда су најчешће поднети захтеви за рефундацију трошкова здравствене заштите коју давалац здравствених услуга није могао да пружи у року од 30 дана од дана јављања осигураног лица са лекарским упутом изабраног лекара и то за специјалстичко-консултативних прегледа код лекара специјалисте гастроентеролога, неуролога, реуматолога, офталмолога, ендокринолога, хематолога, кардиолога, лабораторијских анализа (PCR-HCV-RNA ANA, folna kiselina, FER и APA, утврђивање нивоа Vitaminа D, Антицентромерни протеин В, анти ССР, FT3 FT4, TSH, анти ACHR, имунохистохемијске анализе, добутамински тест, амниоцинтеза), сцинтиграфије скелета, ЕРГО теста, ОСТ прегледа, РТГ прегледа, ултразвучног прегледе срца, крвних судова, абдомена, кукова, једњака, штитне жлезде, дојки, теста оптерећења, холтера ЕКГ, ENMG прегледа, CT прегледа као MR прегледа који морају да се пруже у року од 30 дана, гастроскопије, колоноскопије.

Поступајући по захтевима за рефундацију поднетим у наведеном периоду, Републички фонд је утврдио да су 292 захтева основана и осигураним лицима је рефундирао средстава у износу од 1.491.332,00 динара. Највећи број основаних захтева био је код осигураника са подручја Филијале Ужице – 98, затим Филијале Зрењанин 66 и Филијале Ниш 26, док је у осталим филијалама поднет и решен знатно мањи број.

Овом приликом подсећамо наше осигуранике да се у вези са правима из обавезног здравственог осигурања, могу информисати на више начина и то:

1. Путем сајта Републичког фонда, http://www.rfzo.rs/ на којем се редовно објављују прописи у вези са остваривањем права из обавезног здравственог осигурања, као и брошуре и упутства које је израдио Републички фонд у циљу информисања осигураних лица у вези са правима из обавезног здравственог осигурања. (...);
2. У организационим јединицама Републичког фонда (филијале и испоставе);
3. Код заштитника права осигураних лица чије је седиште канцеларије у здравственим установама;
4. Путем мејла Ова адреса ел. поште је заштићена од спамботова. Омогућите JavaScript да бисте је видели.

Такође, осигурана лица пријаве и жалбе у вези са остваривањем права на здравствену заштиту у здравственим установама могу упутити и Сектору за контролу Републичког фонда на мејл адресу Ова адреса ел. поште је заштићена од спамботова. Омогућите JavaScript да бисте је видели. или путем СМС поруке на 064/8522-653.